Areál zdravotného systému Connecticut vo Virgínii vo West Havene pri pohľade z West Spring Street 20. júla 2021.
Vyšetrovatelia tiež obvinili Virginiu z chýbajúcich postupov určených na ochranu pracovníkov v situáciách s nebezpečnými materiálmi.Thelockout/tagout systémzabraňuje komukoľvek okrem osoby, ktorá paru vypla, znovu paru zapnúť.
Podľa správy: „V priestore pri izbovom ventile sa našiel zámok a reťaz VA, čo naznačuje, že systém mohol byť uzamknutý.Avšak, systémlockout and tagout (LOTO)log, povolenie, prípprogram LOTOneexistuje.Zamestnanci Nebola nájdená ani prehliadka kancelárie, ani protokoly LOTO alebo postupy pre tieto ventily alebo budovy.“
Problémy sú aj s komunikáciou medzi bezpečnosťou, potrubím a inžinierskym personálom: „Kotolňa nebola o tomto uzatvorení informovaná, ani jej nebolo oznámené, že bude pokračovať v odstávke.Nie je jasné, či vedenie inžinierstva alebo oddelenie bezpečnosti vedeli o prácach, ktoré sa v tento deň uskutočnili,“ uvádza sa v správe.„Tím nebol schopný určiť, prečo bol dodávateľ v strojovni.Tím nenašiel žiadne dôkazy o tom, že dodávateľ použil ďalšie zámky.
12. mája OSHA vydala deväť oznámení týkajúcich sa nebezpečných alebo nezdravých pracovných podmienok v Connecticute a Virgínii, vrátane neinformovania prevádzkovateľov kotolní o zrušení/zaradení karantény do zoznamu;neinformovanie Mulvaney Mechanical o tomLOTO procedúry;a nie Zabezpečte, aby boli „stroje alebo zariadenia odstavené riadnym spôsobom“, aby bolo možné vypustiť kondenzát zo systému.Hovorí, že „neexistujú žiadne postupy na vývoj, dokumentáciu a používanie postupov na kontrolu potenciálne nebezpečnej energie“ alebo technológie používané na ovládanie ventilov.
Okrem toho OSHA zistila, že VA nezabezpečila, aby sa na pracovisku nevyskytovali nebezpečenstvá, ktoré by mohli viesť k smrti alebo zraneniu, a že nadriadení nedostali školenie o tom, ako identifikovať a znižovať nebezpečenstvá v rámci svojich povinností.
V roku 2015 Správa bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci predtým spomenula tri porušenia: postupy energetickej kontroly neboli kontrolované aspoň raz ročne;po inštalácii nového ventilu parného potrubia v budove 22 nebolo poskytnuté žiadne školenie;zamestnanci nedali osobné loto Zariadenie je pripevnené k zariadeniu tímového loto.
„Ak budú zamestnávatelia dodržiavať bezpečnostné normy navrhnuté tak, aby zabránili nekontrolovanému úniku pary, týmto úmrtiam sa dá vyhnúť,“ povedal vtedy regionálny riaditeľ OSHA Steven Biasi."Bohužiaľ, tieto dobre známe ochranné opatrenia neboli zavedené a dvaja pracovníci boli zbytočne zabití."
Vchod do Campbell Avenue v areáli West Haven v Connecticute Health Care System vo Virgínii sa uskutočnil 20. júla 2021.
Hovorkyňa West Haven VA Medical Center Pamela Redmondová v e-maile uviedla, že systém Connecticut VA „od tragického incidentu z 13. novembra 2020 tvrdo pracuje na zlepšení bezpečnosti a bezpečnostné postupy prešli veľkou aktualizáciou“.
Areál zdravotného systému Connecticut vo Virgínii vo West Havene pri pohľade z ulice Spring Street 20. júla 2021.
Servisný personál Facility managementu „prerába alebo demontuje parný systém budovy 22.Akonáhle je nový systém nainštalovaný, novýPostup LO/TOsa bude rozvíjať,“ napísala.
Povedala tiež: „Dňa 20. decembra 2020 bol nainštalovaný systém dvojitého uzatváracieho a odvzdušňovacieho ventilu v kotolni na parovode v budove 22, kde došlo k nehode.Nový ventilový systém môže uvoľniť uloženú alebo zvyškovú energiu, ako je kondenzát vypustený zo systému.
Čas odoslania: 14. august 2021