Hispánsky robotník zapletený do slimáka v závode na spracovanie bravčového mäsa

Majster údržby, ďalší zamestnanec údržby a dvaja robotníci pracovali na projekte prestavby, ale v čase incidentu bol v miestnosti s obeťou iba jeden robotník.Spolupracovník vybehol von z kafilérie a kričal o pomoc.Nepoznal umiestnenie vypínača šneku.Bolo to na stene približne 2 stopy (0,6 m) od závitovky, približne 7 stôp (2,1 m) nad podlahou a bolo v hornej alebo „zapnutej“ polohe.Ďalší pracovník hneď pred kafilériou zareagoval, vošiel do miestnosti a vypol nástenný vypínač vrtáka.Jeden zamestnanec uviedol, že spínač závitovky bol použitý už dávno, čo naznačuje, že nástenný spínač sa možno bežne nepoužíval na vypnutie a zapnutie závitovky.

Majster údržby počas demontáže nadzemného zariadenia uzamkol ovládanie hlavného ističa, pretože zamestnanci budú pracovať nad šnekom.Ostatní zapojení pracovníci zjavne nepoužili samostatné dodatočné zámky.Majster odišiel z kafilérie, aby pracoval na inom projekte v inej časti závodu, keď bola demontáž ukončená a robotníci poučili o upratovaní kovových úlomkov.Keď odchádzal, odstránil zámok a aktivoval hlavný istič okruhu obsluhujúceho závitovku, ktorý sa nachádzal vo vedľajšej miestnosti.Predák nepredpokladal, že niekto bude v šneku alebo v jeho blízkosti, ale nevidel šnek ani nepozoroval pracovníkov v kafilérii, keď odstránil zámok.Ak sa používa zriedka, nástenný spínač závitovky by zostal v polohe „zapnuté“, čo vysvetľuje, prečo sa závitovka spustila, keďvýlukabol odstránený a istič zatvorený.

Nie je jasné, ako sa poškodený dostal pozdĺž závitovky na miesto, kde sa zamotal.S najväčšou pravdepodobnosťou kráčal alebo vyliezol po jej svahu a hľadal skrutku a iné kovové úlomky.V čase incidentu sa v oblasti nenachádzal žiadny rebrík.Šnek bol veľký a rýchlo mu ťahal nohy nahor, zamotával a traumaticky ich obe odrezal v polovici stehna.

K incidentu došlo približne o 15:00.Bola privolaná záchranná zdravotná služba, ktorá prišla do 10 minút od incidentu, iba 5 minút po prijatí hovoru.Obeť bola bdelá a vnímala svoje okolie.Záchranári mu nasadili kyslík a zaviedli intravenóznu linku, postihnutý rýchlo stratil vedomie, prestal dýchať a stratil pulz.45 minút po incidente bol na mieste vyhlásený za mŕtveho.
Príčina úmrtia
Pitva opísala príčinu smrti ako „hemoragický šok v dôsledku traumatickej amputácie nôh“.
Odporúčania/Diskusia
Odporúčanie č. 1: Vybavenielockout/tagoutmusia byť plne implementované postupy vrátane kontroly pracovného priestoru, aby sa zabezpečilo, že všetci zamestnanci boli pred odstránením bezpečne umiestnení alebo odstránenívýlukaa oznamovanie zamestnancom, že blokovacie zariadenia boli odstránené zo zdrojov energie.