Údržbár, ďalší údržbár a dvaja robotníci pracovali na projekte prestavby, ale v čase incidentu bol v miestnosti s obeťou iba jeden robotník. Kolega vybehol z kastrácie a kričal o pomoc. Nevedel, kde sa nachádza vypínač vrtáka. Bol na stene približne 0,6 m od vrtáka, asi 2,1 m nad podlahou a bol v hornej alebo zapnutej polohe. Ďalší pracovník tesne pred kastráciou zareagoval, vošiel do miestnosti a vypol nástenný vypínač vrtáka. Jeden zamestnanec uviedol, že vypínač vrtáka bol použitý už dávno, čo naznačuje, že nástenný vypínač sa bežne nepoužíval na vypínanie a zapínanie vrtáka.
Údržbár počas demontáže nadzemného zariadenia zablokoval hlavný istič, pretože zamestnanci mali pracovať nad závitovkou. Ostatní zúčastnení pracovníci zrejme nepoužívali samostatné, dodatočné zámky. Majster po dokončení demontáže a po pokyne pracovníkom, aby upratali kovové úlomky, odišiel z kafilérie, aby pracoval na inom projekte v inej časti závodu. Cestou von odstránil zámok a aktivoval hlavný istič obvodu obsluhujúceho závitovku, ktorý sa nachádzal v susednej miestnosti. Majster neočakával, že by sa niekto nachádzal vo vrtáku alebo v jeho blízkosti, ale keď odstránil zámok, nemohol závitovku vidieť ani pozorovať pracovníkov v kafilérii. Ak sa nástenný spínač závitovky používal zriedkavo, zostal v polohe „zapnuté“, čo vysvetľovalo, prečo sa závitovka spustila, keď...výlukabol odstránený a istič zapnutý.
Nie je jasné, ako sa obeť dostala na miesto pozdĺž vrtáka, kde sa zamotala. S najväčšou pravdepodobnosťou kráčal alebo liezol po jeho svahu a hľadal skrutku a iné kovové úlomky. V čase incidentu nebol v oblasti žiadny rebrík. Vrták bol veľký a rýchlo mu stiahol nohy nahor, zamotal sa do neho a traumatické mu ich obe odrezal v polovici stehna.
K incidentu došlo okolo 15:00. Privolaná záchranná služba dorazila na miesto do 10 minút, len 5 minút po prijatí volania. Obeť bola pri vedomí a vnímala svoje okolie. Záchranári ju napojili na kyslík a spustili intravenóznu linku. Obeť rýchlo stratila vedomie, prestala dýchať a stratila pulz. 45 minút po incidente bola na mieste vyhlásená za mŕtveho.
Príčina smrti
Pitva opísala príčinu smrti ako „hemoragický šok spôsobený traumatickou amputáciou nôh“.
Odporúčania/Diskusia
Odporúčanie č. 1: Vybavenieuzamknutie/označeniepostupy musia byť plne implementované vrátane kontroly pracovného priestoru, aby sa zabezpečilo, že všetci zamestnanci boli bezpečne umiestnení alebo vyvedení pred ich odstránenímvýlukaa informovanie zamestnancov o odstránení blokovacích zariadení zo zdrojov energie.
Čas uverejnenia: 3. decembra 2022
