Prípadová štúdia 1:
Zamestnanci vykonávali opravy na potrubí s priemerom 8 stôp, ktoré prepravovalo horúci olej. Pred začatím opráv mali správne uzamknuté a označené čerpacie stanice, potrubné ventily a kontrolnú miestnosť. Keď bola práca dokončená a všetko skontrolovanélockout / tagoutochranné prvky boli odstránené a všetky prvky boli vrátené do prevádzkového stavu. V tomto bode boli pracovníci velína upozornení, že práca bola dokončená a boli požiadaní, aby spustili systém o 5 hodín skôr, ako bolo naplánované.
Dvaja dozorcovia, ktorí nevedeli o predčasnom spustení, sa rozhodli sami skontrolovať opravy. Na vykonanie kontroly sa od nich vyžadovalo, aby vstúpili do potrubia so svetlami. Žiadne nepredviedlilockout / tagoutpostupy pre proces kontroly. Zabudli tiež informovať personál kontrolnej miestnosti o svojom rozhodnutí vykonať inšpekciu na poslednú chvíľu. Keď operátori riadiacej miestnosti spustili systém podľa pokynov, olej začal pretekať potrubím a zabil dvoch dozorcov.
Čas odoslania: 30. septembra 2022