Prípadová štúdia 1:
Zamestnanci vykonávali opravy na potrubí s priemerom 8 stôp, ktoré prepravovalo horúci olej.Pred začatím opráv mali správne uzamknuté a označené čerpacie stanice, potrubné ventily a kontrolnú miestnosť.Keď bola práca dokončená a všetko skontrolovanélockout / tagoutochranné prvky boli odstránené a všetky prvky boli vrátené do prevádzkového stavu.V tomto momente boli pracovníci riadiacej miestnosti upozornení, že práca bola dokončená a boli požiadaní, aby spustili systém o 5 hodín skôr, ako bolo naplánované.
Dvaja dozorcovia, ktorí nevedeli o predčasnom spustení, sa rozhodli sami skontrolovať opravy.Na vykonanie kontroly sa od nich vyžadovalo, aby vstúpili do potrubia so svetlami.Žiadne nepredviedlilockout / tagoutpostupy pre proces kontroly.Zabudli tiež informovať personál kontrolnej miestnosti o svojom rozhodnutí vykonať inšpekciu na poslednú chvíľu.Keď operátori riadiacej miestnosti spustili systém podľa pokynov, olej začal pretekať potrubím a zabil dvoch dozorcov.
Čas odoslania: 30. septembra 2022