Prípadová štúdia 1:
Zamestnanci vykonávali opravy na potrubí s priemerom 2,4 metra, ktorým prechádzal horúci olej. Pred začatím opráv riadne uzamkli a označili čerpacie stanice, ventily potrubia a riadiacu miestnosť. Po dokončení prác a skontrolovaní všetkýchuzamknutie / označenieOchranné zariadenia boli odstránené a všetky prvky boli vrátené do prevádzkového stavu. V tomto bode bol personál riadiacej miestnosti upozornený, že práce boli dokončené a bol požiadaný o spustenie systému o 5 hodín skôr, ako bolo plánované.
Dvaja supervízori, ktorí nevedeli o predčasnom spustení, sa rozhodli sami skontrolovať opravy. Aby mohli vykonať kontrolu, museli vojsť dovnútra potrubia so svetlami. Nevykonali žiadnu...uzamknutie / označeniepostupy pre proces inšpekcie. Taktiež zanedbali informovať personál dozorne o svojom rozhodnutí na poslednú chvíľu vykonať inšpekciu. Keď operátori dozorne spustili systém podľa pokynov, potrubím začal tieknúť olej, ktorý zabil dvoch dozorcov.
Čas uverejnenia: 30. septembra 2022
