Jediná chyba, ktorá vynechala proces uzamknutia, viedla k nenapraviteľnej tragédii

Jediná chyba, ktorá vynechala proces uzamykania, viedla k nenapraviteľnej tragédii.
Dňa 26. novembra 2025 o 3:50 ráno došlo k zablokovaniu 1 300-tonovej automatizovanej lisovacej linky v podniku. Údržbár Jiang vstúpil do zariadenia, aby vyčistil a odladil formy. Podľa národných bezpečnostných výrobných predpisov a interného bezpečnostného systému podniku musí údržba zariadení plne dodržiavať postup označovania LOTO Lockout: odpojenie hlavného napájania, odpojenie zdroja energie, zavesenie výstražných štítkov, samostatná inštalácia osobných bezpečnostných zámkov obsluhujúcim personálom, uvoľnenie zvyškového tlaku v zariadení a následné vykonanie údržbárskych prác.
Členovia tímu na mieste však vo všeobecnosti mali šťastnú mentalitu, stlačili iba tlačidlo núdzového zastavenia na mieste, bez odpojenia hlavného napájania, uzamknutia, zavesenia výstražnej tabule s pokynmi na údržbu a bez použitia žiadnych bezpečnostných zámkov LOTO, hákov predlžovacích zámkov ani nástrojov stanice riadenia zámkov. Údržba trvala jednu hodinu. O 4:45 ráno vedúci výrobnej linky Zhou resetoval hlavný núdzový vypínač a ústne informoval obsluhu, aby dočasne nespustil zariadenie. Kvôli hlasnému hluku dielenských strojov a prekážkam v komunikácii na mieste obsluha mylne usúdila, že údržba je dokončená, a priamo zatvorila bezpečnostné dvere zariadenia a spustila výrobnú linku na razenie.
V tomto čase sa Jiang stále nachádzal v oblasti obrábacieho stroja s formou. Zariadenie formu okamžite zatvorilo a vytvorilo obrovskú stláčaciu silu. Údržbársky personál nemal čas na evakuáciu a na mieste utrpel silné mechanické stlačenie. Po 120 záchranných prácach na mieste sa potvrdilo, že napriek úsiliu zomreli.
Hĺbková analýza: Kombinácia štyroch hlavných medzier v riadení LOTO a úplne stratila bezpečnostnú obrannú líniu.
Vyšetrovací tím vykonal vyšetrovanie na mieste, monitoroval videozáznamy a vypočúval personál, pričom pri nehode zistil viacero úrovní porušení, pričom všetky poukazovali na systematické zlyhanie podnikového systému označovania LOTO Lockout.
Zamestnanci nemali dostatočné povedomie o bezpečnosti a zvyčajne vynechávali základné kroky programu LOTO.
Tím si už dlho vytvoril zvyk porušovať pravidlá „iba stlačiť tlačidlo núdzového zastavenia, bez označenia LOTO“. Údržbársky personál sa vo všeobecnosti domnieval, že dočasné odstránenie poruchy si nevyžaduje zdĺhavý proces uzamykania a nevedel, že núdzový vypínač iba dočasne prerušil napájanie, hlavný obvod bol stále pod napätím a existovalo riziko náhodného spustenia. Dielňa nemala nastavenú štandardizovanú stanicu riadenia uzamykania (centralizovanú stanicu riadenia zámkov), bezpečnostné skrinky, viacčlenné predĺžené zámky a výstražné štítky boli náhodne nahromadené, čo sťažovalo prístup zamestnancov a ďalej podporovalo porušovanie pravidiel prevádzky.
Systém riadenia LOTO v podniku bol implementovaný na papieri.
Podnik mal písomné postupy pre prevádzku energetickej izolácie, ale nerozdelil exkluzívne uzamykacie body pre každé zariadenie, neposkytol dostatok zodpovedajúceho náradia LOTO, ako sú predlžovacie uzamykacie háky, ističe a ventilové uzamykacie zámky pre raziace stroje; neexistovala žiadna pevná pracovná stanica na uloženie zámkov, počet bezpečnostných zámkov nebol dostatočný a neexistoval žiadny blokovací predlžovací uzamykací hák, keď údržbu vykonávalo viacero osôb, čím sa nedosiahlo uzamykanie jednou osobou a spoločné uzamykanie.
Bezpečnostné školenia a dohľad na mieste úplne chýbali.
Špeciálne školenie LOTO pre nových aj starých zamestnancov bolo len formalitou, bez skutočného nácviku zastavovania – izolácie – uzamykania – overovania elektrického obvodu. Počas údržby v nočných zmenách nebol zabezpečený žiadny bezpečnostný dozorca na plný úväzok, neexistoval jednotný mechanizmus potvrdzovania údržby medzi tímami a používal sa iba ústny prenos prevádzkových informácií, čo bolo náchylné na odchýlky informácií.
Denné bezpečnostné kontroly nekontrolovali riziká porušenia predpisov LOTO.
Bezpečnostná kontrola v dielni sa zamerala iba na kapacitu zariadení a nikdy sa nekontrolovalo vykonávanie blokovania údržbárskych operácií. V prípade závažných porušení, ako je dlhodobá nezabezpečená údržba a obchádzanie bezpečnostnej ochrany, neboli tieto činnosti zastavené ani vyhodnotené a časom sa vytvorilo rozsiahle bezpečnostné slepé miesto.